上海市职工保障互助会

    女职工团体互助医疗特种保障计划

（2016年7月版修订版）

 

为了关爱和保障本市广大女职工的身心健康，使不幸患女性特有恶性肿瘤的女职工及时得到有效的治疗和早日康复，特设计并推出《女职工团体互助医疗特种保障计划》（以下简称本计划）。

 

保障对象

 

第一条

1、属于上海市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）范围的女性在职职工；

2、不属于“职保”范围，年龄未满55周岁的女性从业人员。

以上人员均可依据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加本计划（每个单位必须有占女性从业人员总数75%的女职工参加。女职工总数小于等于10人的必须100%参加）。

参保手续

 

第二条 参保时必须提供以下材料：

1、能正确反映本单位女职工准确人数报表的复印件；

2、填写完整的《参保登记表》；

3、用EXCEL格式制作的参保职工名单（序号、姓名、身份证号）的电子文档。

4、以下的缴费凭证之一：①加盖银行业务章的贷记凭证或现金解款单的复印件；②单位网上银行付款凭证的打印件。

 

保障费

 

第三条 保障费缴纳标准：每份保障费18元。

第四条 被保障人在保障期限内最高可参保3份（包括以前参保，目前仍在保障期内的份数），超出的份数视作无效。

 

保障期限

 

第五条 保障期限为1年，自起保日起到1年保障期满日的24时止。期满后可另办续保手续（见本计划第十一条）。

第六条 参保单位在起保日10天后，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供社保“人员转入核定表”或“建立帐户核定表”复印件，并在其进单位2个月内参保）。

 

保障责任

 

第七条 参保后执行90天免责期，即被保障人于保单起保之日90天后的保障期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患原发性乳腺癌、原发性女性生殖器官癌、乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌（具体定义见附则）并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。

第八条 被保障人患本计划第七条所指一种以上的癌症，本会医疗互助保障金的给付只以其中一种为限，本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

第九条 每份医疗互助保障金的给付标准为1万元。

第十条 保障期满，保障责任即告终止。保障期内不办理退保手续。

第十一条 被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同并取消90天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满之日起10天后续保视作首次参保，仍须执行90天免责期。

 

除外责任

 

第十二条 发现以下所列情况之一，本会不负给付医疗互助保障金的责任：

1、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员；

2、在起保日及之前已退休的“职保”人员或非“职保”在职职工在起保日前已满55周岁；

3、被保障人在参保前或参保后免责期内曾患或已患原发性乳腺癌、原发性女性生殖器官癌、乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌之一；

4、被保障人所患的是转移性乳腺癌或转移性女性生殖器官癌；

5、被保障人所患的是第七条所指的癌症之外的其它各种癌症；

6、被保障人被医院错误诊断为患有第七条所指的癌症，或医疗期间拒绝治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者；

7、参保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为；

第十三条 参保单位或被保障人有第十二条第7款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。

 

医疗互助保障金的申请与给付

 

第十四条 医疗互助保障金的申请应提供以下材料：

1．被保障人的身份证；

2．被保障人的下列银行账户材料之一：上海银行的本市借记卡或活期存折“户名”页复印件、交通银行市职保会联名卡或工会会员服务卡复印件。

3．附有本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的诊断证明、出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及本会认为必须提供的其它证明（如“门诊大病登记回执”、疾病鉴定报告）等。

4．超过55周岁的“职保”在职职工须提供住院或门诊大病的医疗费用专用收据复印件。

第十五条 医疗互助保障金的申请应在被保障人被首次确诊后的90天内向本会提出，本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在90天内经调查核实无误后给付医疗互助保障金。

第十六条 参保单位或被保障人向本会申请给付医疗互助保障金的权利，在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。

联系人和联系地址的变更

 

第十七条 参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、邮箱、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后及时到各区服务处和本会办理变更；未通知本会的，本会按原联系人或联系地址发放有关通知，并视为已送达参保单位。

 

其他

 

第十八条 本会对参保保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年度的实际给付情况，相应决定下年度保障费的收费标准。

附则

 

第十九条 本计划所称的女性生殖器官癌，是指子宫癌、子宫颈癌、输卵管癌、卵巢癌、阴道癌和外阴癌。

第二十条 本计划所称的乳腺原位癌和女性生殖器官原位癌，是指上述部位的癌细胞尚未穿透其基底膜或侵及基质。

第二十一条 以上癌症须经病理学检查结果明确诊断。

第二十二条 本计划为2016年7月版的修订版，自2019年1月1日起按本次修订后条款执行。

 

上海市职工保障互助会

二○一九年一月一日